questionnaire

Pour vous aider à savoir si vous présentez des signes pouvant être compatible avec une endométriose, vous pouvez répondre à ce questionnaire.

 
Evaluation de la douleur (noter de 0 à 10)
Elle est évaluée sur une échelle visuelle analogique
0 : pas de douleur
2 : douleur légère
4 : douleur modérée
6 : douleur forte
8 : douleur très forte
10 : douleur insupportable
 
 ?    ?    ?   ?      ?    ?
  0       2     4      6        8    10
       ___________________________________________________
 
Question 1
Avez- vous des douleurs de règles intenses supérieures ou égales à 8/10 ?
Oui
Non
 
Question 2
La douleur pendant les règles vous empêche-t-elle d’aller travailler ou à l’école ?
Oui
Non
 
Question 3
La douleur pendant les règles n’est pas calmée suffisamment par les antalgiques simples (paracétamol, spasfon ou anti-inflammatoire)
Oui
Non
 
Question 4
La douleur n’est pas calmée ou insuffisamment calmée par la pilule
Oui
non
 
Question 5
Avez-vous des douleurs pendant les rapports sexuels au fond du ventre (dyspareunie profonde) ?
Oui
Non
 
Question 6
Avez-vous des douleurs pour aller à la selle pendant les règles ?
Oui
Non
 
Question 7
Avez-vous du sang dans vos selles pendant les règles
Oui
Non
 
Question 8
Avez-vous des signes urinaires pendant vos règles ?
Oui
Non
 
Question 9
essayez-vous  de concevoir un enfant sans y arriver ?
Oui
non
 
Question 10
Avez-vous des antécédents d’endométriose chez votre mère ou votre sœur?
oui
non
 
Question 11
Avez-vous déjà été opérée pour une endométriose dans le passé?
oui
non